Jaskra wtórna, Neurologia, Okulistyka
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
jaskra
Roman Sobecki
Jaskra wtórna
przemieszczenia soczewki oka.
Dr¿¹ca, widoczna w obrêbie Ÿreni-
cy soczewka to soczewka podwich-
niêta. Stan ten jest czêsto spotyka-
ny, np. po têpych urazach oka, ale
tak¿e w niektórych zespo³ach (ze-
spó³ Marfana, homocystynuria);
2) jaskrê fakomorfotyczn¹ – gdy
kszta³t soczewki jest nieprawid³o-
wy, najczêœciej kulisty (soczewka
pêczniej¹ca w przebiegu zaæmy,
zmiany wrodzone soczewki, ze-
spó³ Marchesaniego).
Jaskrę wtórną można zdefiniować jako postać jaskry spowo-
dowaną innym, powstałym pierwotnie stanem patologicznym
oka, w przebiegu którego lub jako jego skutek wytwarza się
w oku podwyższone ciśnienie śródgałkowe powodując zanik
nerwu wzrokowego. Przyczyn powstania jaskry wtórnej może
być wiele, dlatego też czasami trudno określić czy obserwowa-
ne objawy jaskry mają podłoże pierwotne, czy też wtórne. Ce-
chą ułatwiającą rozpoznanie jaskry wtórnej jest stwierdzenie
podwyższonego lub wysokiego ciśnienia śródgałkowego.
Jak wiadomo, podwy¿szone ciœnie-
nie œródga³kowe jest czynnikiem ryzy-
ka jaskry, ale nie jest czynnikiem ko-
niecznym do pojawienia siê typowych
zmian zanikowych w obrêbie nerwu
wzrokowego. Nadal w pojêciu wielu
lekarzy i pacjentów brak podwy¿szo-
nego ciœnienia œródga³kowego to brak
podstaw do rozpoznania jaskry. Jednak
w jaskrze wtórnej wa¿n¹ i z regu³y
obecn¹ cech¹ jest podwy¿szone ciœnie-
nie œródga³kowe. Drug¹ cech¹, która
powinna sk³oniæ lekarza do zastano-
wienia siê czy w danym przypadku nie
jest to jaskra wtórna, jest fakt wystêpo-
wania charakterystycznych zmian dla
jaskry, zazwyczaj w jednym oku. Nie
jest jednak wykluczone wystêpowanie
zmian w obu oczach, zw³aszcza kiedy
schorzenie jest ogólne i wtórnie powo-
duje zmiany w oczach.
niu tak oczywiste, czêsto s¹ pomijane
w ustalaniu przyczyny wzrostu ciœnie-
nia œródga³kowego. Powstaj¹ce w ob-
rêbie Ÿrenicy zrosty, bardzo w¹ska
Ÿrenica, a tak¿e np. uwypuklona,
pêczniej¹ca soczewka mog¹ powodo-
waæ tzw. blok Ÿreniczny. Ciecz wod-
nista, która zaczyna gromadziæ siê
w tylnej komorze oka, za têczówk¹,
uwypukla têczówkê do przodu powo-
duj¹c dalsze zawê¿anie siê k¹ta prze-
s¹czania i w efekcie wzrost ciœnienia
œródga³kowego. Poni¿ej przedstawio-
no postacie jwzk.
Jaskra wtórna zwi¹zana z blo-
kiem rzêskowo-têczówkowo-so-
czewkowym, tzw. jaskra z³oœliwa.
Zazwyczaj wystêpuje po przeby-
tych operacjach zwi¹zanych
z otwarciem ga³ki ocznej (np. po
operacji przeciwjaskrowej). Specy-
ficzna budowa anatomiczna ga³ki
ocznej (czêsto ma³oocze) i zmiany
hydrodynamiczne w ga³ce ocznej
po przebytej operacji powoduj¹
nieprawid³owy nap³yw cieczy
wodnistej do przestrzeni szklistej
oka, co daje w efekcie pêcznienie
cia³a szklistego, przesuniêcie prze-
grody têczówkowo-soczewkowej
do przodu (zamykanie k¹ta i blok
Ÿreniczny) i wzrost ciœnienia œród-
ga³kowego. Wi¹¿e siê z tym silny
ból oka i obni¿enie ostroœci widze-
nia. Podaje siê wtedy leki rozsze-
rzaj¹ce Ÿrenicê, leki osmotyczne,
inhibitory anhydrazy wêglanowej.
Niekiedy trzeba wykonaæ operacjê.
Jaskra wtórna spowodowana za-
paleniem przedniego odcinka b³ony
naczyniowej oka (w zapaleniach tê-
czówki i cia³ka rzêskowego). Zazwy-
czaj zapalenie têczówki i cia³ka rzê-
skowego przebiega z obni¿eniem ci-
œnienia œródga³kowego, ale niekiedy
w zwi¹zku ze zlepnym odczynem za-
palnym mo¿e dojœæ do zwy¿ek tego
ciœnienia. £atwo tutaj o pomy³kê
z ostrym napadem jaskry pierwotne-
go pochodzenia, zw³aszcza ¿e d³ugo-
trwa³y ostry napad jaskry mo¿e rów-
nie¿ daæ wiêkszy lub mniejszy odczyn
zapalny ³¹cznie z pojawieniem siê tyl-
nych zrostów têczówki. St¹d te¿
uwa¿nie nale¿y obejrzeæ przedni od-
cinek oka, a zw³aszcza wielkoœæ Ÿre-
nicy, która w typowym ostrym napa-
dzie jest poszerzona, a w zapaleniu
odcinka przedniego b³ony naczynio-
wej w¹ska. Nie nale¿y w takich przy-
padkach stosowaæ leków zwê¿aj¹cych
Ÿrenicê. Najlepiej na pocz¹tku podaæ
inhibitory anhydrazy wêglanowej lub
leki osmotyczne.
Jaskra wtórna zwi¹zana z so-
czewk¹ oka. Wyró¿niæ tutaj mo¿na
2 postacie jaskry:
1) jaskrê fakotopiczn¹ – do objawów
jaskry wtórnej dochodzi wskutek
Jaskrê wtórn¹ mo¿na podzieliæ na:
1) jaskrê wtórn¹ zamkniêtego k¹ta
(jwzk),
2) jaskrê wtórn¹ otwartego k¹ta
(jwok).
Jaskra wtórna w rozroœcie nie-
prawid³owych naczyñ krwiono-
œnych w obrêbie k¹ta przes¹czania
i nasady têczówki (jaskra neowa-
skularna). To doœæ czêsto spotykana
postaæ jwzk, zw³aszcza ¿e najczêœciej
wynika z powszechnie spotykanych
chorób naczyñ, takich jak mia¿d¿yca
naczyñ, cukrzyca, stany pozakrzepo-
we i niedostatku kr¹¿enia w ga³ce
ocznej z powodu zwê¿enia naczyñ do-
g³owowych (tt. szyjnych, krêgowych).
Wytwarza siê wówczas kr¹¿enie
oboczne i nieprawid³owy rozrost na-
czyñ krwionoœnych, zw³aszcza w k¹-
cie przes¹czania, na têczówce. Dopro-
wadza to do blokady k¹ta przes¹cza-
nia, w którym wytwarza siê b³ona
naczyniowo-w³óknista. Na têczówce
mo¿na dostrzec poszerzone, nieprawi-
d³owe naczynia krwionoœne (rubeosis
iridis), komora przednia oka jest sp³y-
cona. Ciœnienie œródga³kowe jest wy-
Jaskra wtórna zamkniętego
kąta (jwzk)
Jwzk wynika ze zmian w obrêbie
k¹ta przes¹czania, polegaj¹cych na
utrudnieniu lub braku mo¿liwoœci pra-
wid³owego odp³ywu cieczy wodnistej
z ga³ki ocznej do utkania beleczkowe-
go i kana³u Schlemma. Istnieje prze-
szkoda, która mechanicznie uniemo¿-
liwia odp³yw cieczy wodnistej. Mo¿e
to byæ nasada têczówki, patologiczna
tkanka (np. wysiêk, zrosty, guzy), nie-
prawid³owe naczynia itp. W czêœci
przypadków jwzk utrudniony jest te¿
dodatkowo przep³yw cieczy wodni-
stej w obrêbie Ÿrenicy oka. Wielkoœæ
i kszta³t Ÿrenicy, pomimo ¿e w bada-
Lekarza
97
Przewodnik
jaskra
sokie, obni¿a siê ostroœæ widzenia, po-
jawia siê ból oka. Pomocne jest poda-
nie œrodków obni¿aj¹cych ciœnienie
œródga³kowe (np. osmotyki), ale lecze-
nie jest trudne, nale¿y do okulistów,
czasem do chirurgów naczyniowych.
soczewki (jaskra torebkowa,
PEX). W tej postaci jaskry utkanie
beleczkowe w k¹cie przes¹czania
blokowane jest przez drobne z³ogi
amyloidowe, pochodz¹ce z niepra-
wid³owych komórek nab³onko-
wych tkanek oka. Z³ogi te s¹ wi-
doczne w du¿ym powiêkszeniu
(np. w lampie szczelinowej) na
przedniej powierzchni soczewki,
zwykle po rozszerzeniu Ÿrenicy.
W tej postaci jaskry dochodzi do
zmian strukturalnych w beleczko-
waniu i drogach odp³ywu (elasto-
za – uszkodzenie b³on podstaw-
nych), a tak¿e z³ogi amyloidowe
prawdopodobnie blokuj¹ drogi od-
p³ywu cieczy wodnistej z oka, co
w efekcie daje wzrost ciœnienia
œródga³kowego. Schorzenie naj-
czêœciej dotyczy starszych osób
i obejmuje jedno lub dwoje oczu.
Podobnie jak w jaskrze barwniko-
wej leczenie prowadz¹ okuliœci;
4) jaskra wtórna w przebiegu pew-
nych zapaleñ b³ony naczyniowej
oka. Chodzi tutaj o takie zapalenia
b³ony naczyniowej, wskutek któ-
rych dosz³o do zmian bliznowatych
w obrêbie k¹ta przes¹czania w prze-
biegu przewlek³ego zapalenia b³o-
ny naczyniowej, w tym stanów za-
palnych d³ugotrwale leczonych ste-
rydami. K¹t przes¹czania jest
otwarty, ciœnienie œródga³kowe wy-
sokie. W pewnych postaciach ob-
serwowaæ mo¿na odbarwienie, za-
nik zrêbu têczówki i rozwój zaæmy
(tzw. heterochromia Fuchsa). Inn¹
postaci¹ jwok zwi¹zanej z patolo-
gi¹ b³ony naczyniowej oka jest tzw.
zespó³ Posnera-Schlossmana. Do-
chodzi wówczas do nag³ego obrzê-
ku beleczkowania, du¿ego wzrostu
ciœnienia œródga³kowego i zaburzeñ
widzenia (widzenie kó³ têczowych).
Oko jest zazwyczaj niebolesne.
Schorzenie najczêœciej dotyczy
m³odych mê¿czyzn;
5) jaskra wtórna po wylewie krwi
do wnêtrza ga³ki ocznej (jaskra
hemolityczna) i jaskra po ura-
zach oka. Najczêœciej spowodowa-
na jest zablokowaniem krwinkami
dróg odp³ywu cieczy wodnistej po
wylewie krwi do komory przedniej.
Zdarza siê to czêsto po têpych ura-
zach ga³ki ocznej. Gdy krwi jest du-
¿o i wch³ania siê powoli, wskazane
jest jej operacyjne usuniêcie i prze-
p³ukanie komory przedniej oka.
D³ugo utrzymuj¹ca siê krew w ko-
morze przedniej mo¿e daæ trwa³e
uszkodzenie beleczkowania i trud-
n¹ do wyleczenia postaæ jaskry.
Niekiedy po przebytym têpym ura-
zie oka mo¿e dojœæ do tzw. poura-
zowego cofniêcia kata przes¹cza-
nia (recesja k¹ta). Rozerwanie
czêœci k¹ta przes¹czania prowadzi
do nieprawid³owych stosunków
anatomicznych i utrudnienia odp³y-
wu cieczy wodnistej z oka. Objawy
jaskry mog¹ wyst¹piæ nawet po
wielu latach od urazu;
6) jaskra wtórna polekowa i po ope-
racjach chirurgicznych oka. Naj-
czêœciej spotyka siê postaæ jwok po
d³ugotrwa³ym stosowaniu leków
sterydowych zarówno ogólnie, jak
i miejscowo. Dochodzi wówczas do
zmiany struktury utkania beleczko-
wania i utrudnienia odp³ywu cieczy
wodnistej. Leki sterydowe, zw³asz-
cza silnie dzia³aj¹ce, powinny byæ
miejscowo podawane przez krótki
czas i pod kontrol¹ ciœnienia œród-
ga³kowego. Niekiedy jaskra rozwi-
ja siê jako nastêpstwo przebytej
operacji oka. Wynikaæ to mo¿e
z uszkodzenia (blizny, zrosty itp.)
pewnych struktur oka bior¹cych
udzia³ w produkcji, przep³ywie, jak
i odp³ywie cieczy wodnistej.
Jaskra wtórna w przebiegu ró¿-
nych zespo³ów chorobowych
w przednim odcinku oka, gdzie wy-
ra¿one jest powstawanie zrostów
w obrêbie k¹ta przes¹czania (degene-
racje rogówkowo-têczówkowe) i ró¿-
nego stopnia objawy zaniku têczówki.
Zespo³y te maj¹ zazwyczaj pod³o¿e
wrodzone (zespó³ Axenfelda, zespó³
Cogan-Reese, zespó³ Chandlera i in.).
Jaskra wtórna
otwartego kąta (jwok)
Jwok wynika z patologii w obrêbie
samego utkania beleczkowego i dal-
szych czêœci dróg odp³ywu cieczy
wodnistej z oka. K¹t przes¹czania jest
szeroki i otwarty. Najbardziej charak-
terystycznymi postaciami jwok s¹:
1) jaskra wtórna zwi¹zana z soczew-
k¹ oka w przypadku przenikania
do cieczy wodnistej bia³ek so-
czewki w przebiegu zaæmy przej-
rza³ej soczewki (jaskra fakolitycz-
na). W Ÿrenicy oka widaæ przejrza-
³¹, ca³kowicie zmêtnia³¹, niekiedy
wrêcz srebrzyst¹ soczewkê. Drogi
odp³ywu cieczy wodnistej w k¹cie
przes¹czania s¹ blokowane przez
bia³ka soczewki i uprz¹taj¹ce je
makrofagi. Leczeniem z wyboru
jest usuniêcie zmêtnia³ej soczewki
po uprzednim farmakologicznym
obni¿eniu ciœnienia œródga³kowego
(np. lekami osmotycznymi);
2) jaskra barwnikowa. Doœæ czêsto
spotykana postaæ jaskry wtórnej,
w przebiegu której drobiny mela-
niny uwalniane z tylnej powierzch-
ni têczówki blokuj¹ odp³yw w k¹-
cie przes¹czania. G³êboka komora
przednia oka i przeœwiecaj¹ca, ja-
sna, czêœciowo pozbawiona bar-
wnika têczówka s¹ charaktery-
styczne dla tej postaci jaskry. Czê-
œciej schorzenie wystêpuje
u m³odych mê¿czyzn i w oczach
krótkowzrocznych. Ciœnienie œród-
ga³kowe mo¿e byæ wysokie, ale
mog¹ byæ okresy, gdy ciœnienie
œródga³kowe jest prawid³owe. Le-
czenie prowadzone musi byæ pod
sta³ym nadzorem okulistycznym;
3) jaskra wtórna w przebiegu tzw.
rzekomego z³uszczanie torebki
Jaskra wtórna mo¿e rozwin¹æ siê
w wielu innych stanach patologicz-
nych oka. Wymieniono najbardziej
charakterystyczne i najczêœciej spo-
tykane postacie jaskry wtórnej. Nale-
¿y pamiêtaæ, ¿e przewlek³e, ogólne
schorzenia, zw³aszcza zwi¹zane
z uk³adem kr¹¿enia i zaburzeniami
metabolicznymi, czêsto prowadz¹ do
zmian patologicznych w narz¹dzie
wzroku, w tym równie¿ do jaskry.
Piœmiennictwo
1. Freyler H. Pseudoexfoliationssyndrom in der
Literatur und im eigenen Krankengut. Oph-
thalmos (Askin&Co) 1997; 8: 2.
2. Kanski JJ, Spitznas M. Glaukom. In: Lehrbuch
der klinischen Ophthalmologie. Georg Thie-
me Verlag. Stuttgart-New York 1987; 180-7.
3. Ni¿ankowska MH. Jaskra. Przewodnik dia-
gnostyki iterapii. Górnicki Wydawnictwo Me-
dyczne, Wroc³aw 2001; 86-106, 119-29.
4. Ritch R, Schields MB, Krupin T. The Glauco-
mas. Mosby, Year Book, Inc., St. Louis 1996.
dr med. Roman Sobecki
adiunkt
Klinika Okulistyczna
Centrum Medycznego
Kszta³cenia Podyplomowego
w Warszawie
kierownik Kliniki
prof. dr hab. med.
Krystyna Czechowicz-Janicka
98
Przewodnik
Lekarza
[ Pobierz całość w formacie PDF ]